PROSEDUR PEMASANGAN DAN PENCABUTAN WSD

PRINSIP KERJA SISTEM WATER SEAL DRAINAGE

 PROSEDUR PEMASANGAN DAN PENCABUTAN WSD

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR

Untuk memahami tentang prinsip kerja system water seal drainage, prosedur pemasangan dan pencabutan system water seal drainage, seorang perawat sebelumnya perlu memahami tentang anatomy rongga dada dan fisiologi ventilasi. Hal ini penting  untuk dipahami sehingga perawat dapat memberikan perawatan yang profesional pada pasien yang terpasang system water seal drainage.

1. ANATOMI RONGGA DADA

Paru-paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut dan letaknya dalam rongga dada atau thoraks. Kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru-paru mempunyai apex ( bagian atas paru-paru) dan basis. Pembuluh darah paru-paru dan bronchial, syaraf, dan pembuluh limfe memasuki tiap paru-paru pada bagian hilus dan membentuk akar paru-paru. Paru-paru kanan lebih besar dari kiri dan dibagi menjadi tiga lobus. Paru-paru kiri dibagi menjadi dua lobus. Lobus-lobus tersebut dibagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Paru-paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru-paru kiri dibagi menjadi 9 segmen.

Suatu lapisan tipis yang kontinu mengandung kolagen dan jaringan elastis dikenal sebagai pleura, melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru-paru (pleura viseralis). Diantara pleura parietalis dan viseralis terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas untuk memudahkan  kedua permukaan itu bergerak selama pernafasan dan untuk mencegah pemisahan thoraks dan paru-paru, yang dapt dianalogkan seperti dua buah kaca objek akan saling melekat jika ada air.

Karena tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dan viseralis, maka apa yang disebut sebagai ruang pleura hanyalah suatu ruang potensial saja. Membran permukaan rongga potensial ini  biasanya tidak mempunyai resistensi yang cukup bermakna bagi jalannya cairan, elektrolit atau bahkan protein, yang semuanya dengan mudah keluar masuk antara rongga dan cairan interstitial paru. Karena itu rongga pleura sebenarnya adalah rongga jaringan yang besar. Akibatnya cairan dalam kapiler paru yang berdekatan dengan rongga pleura akan berdifusi tidak hanya kedalam cairan interstitial paru saja tapi juga ke dalam rongga pleura.Tetapi sistem limfatik bekerja sebagai pengaman terhadap penumpukan cairan di rongga pleura. Sistem limfatik merupakan jalur tambahan  dimana cairan dapat mengalir dari ruang interstitial paru ke dalam kapiler, selain dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari ruang jaringan, yang tidak dapat dipindahkan dengan absorbsi langsung kedalam kapiler darah.  

2. FISIOLOGI VENTILASI

Udara mengalir masuk dan keluar paru-paru karena adanya selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan intrapulmonal akibat kerja mekanik dari oto-otot. Selama inspirasi, volume thoraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot yaitu otot sternokleodomastoideus mengangkat sternum ke atas dan otot seratus anterior, scalenus dan intercostalis eksternus mengangkat iga-iga. Thoraks membesar ke tiga arah : anteroposterior, lateral dan vertikal. Peningkatan volume ini menyebabkan penurunan tekanan intrapleura, dari sekitar – 4 mmHg (relatif terhadap tekanan atmosfer) menjadi -8 mmHg bila paru-paru mengembang pada waktu inspirasi. Pada saat yang sama, tekanan intrapulmonal menurun sampai sekitar – 2mmHg relatif terhadap tekanan atmosfer) dari 0 mmHg pada waktu mulai inspirasi. Selisih tekanan antara intrapulmonal dan atmosfer menyebabkan udara mengalir kedalam paru-paru sampai tekanan intrapulmonal pada akhir inspirasi sama lagi dengan tekanan atmosfer.

Selama pernafasan tenang, ekspirasi merupaka gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis eksternus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga thoraks, menyebabkan volume thoraks berkurang. Otot interkostalis internus dapat menekan iga ke bawah dan ke dalam dengan kuat pada waktu ekspirasi kuat dan aktif. Selain itu, otot-otot abdomen dapat berkontraksi sehingga tekanan intraabdominal membesar dan menekan diafragma ke atas. Pengurangan volume thoraks ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Tekanan intrapulmonal sekarang meningkat dan mencapai sekitar 1-2 mmHg di atas tekanan atmosfer. Selisih tekanan antara intrapulmonal dan atmosfer menjadi terbalik, sehingga udara mengalir keluar  dari paru-paru sampai tekanan intrapulmonal dan tekanan atmosfer menjadi sama kembali pada akhir ekspirasi.

Perhatikan bahwa tekanan intrapleura selalu berada dibawah tekanan atmosfer selama siklus pernafasan. 

                                

B. WATER SEAL DRAINAGE

1. Pengertian

Water seal drainagee (WSD) adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan cairan dan udara melalui selang dada dan mencegah aliran balik.

2. Tujuan

Tujuan dilakukan pemasangan water seal drainage adalah :

1. Memungkinkan cairan ( darah, cairan, pus ) keluar dari ruang pleura
2. Memungkinkan udara keluar dari ruang pleura
3. mencegah udara masuk kembali (terhisap) ke ruang pleura
4. Mempertahankan agar udara tetap mengembang dengan jalan mempertahankan tekanan negatif pada intrapleura.

3. Indikasi

Indikasi dari pemasangan water seal drainage adalah :

1. Pneumothoraks, adanya udara dalam rongga pleura
2. Hemothoraks, adanya darah dalam rongga pleura
3. Effusi pleura, adanya penimbunan cairan dalam rongga pleura
4. Empiema, adanya effusi pleura yang mengandung pus.
5. Thoracotomy surgical

4. Prinsip Water Seal Drainage

Prinsip yang digunakan pada water seal drainage  adalah :

a.  Gravitasi

Udara dan cairan mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.

b. Tekanan negatif

Udara atau cairan dalam rongga dada menghasilkan tekanan positif (763 mmHg atau lebih) dalam rongga pleura. Udara dan cairan pada water seal pada selang dada menghasilkan tekanan positif yang kecil (761 mmHg ). Sebab  udara dan cairan  bergerak dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah, maka udara dan  cairan akan berpindah dari tekanan positif  yang lebih tinggi pada rongga pleura  ke tekanan positif yang lebih rendah yang dihasilkan oleh water seal.

c. Suction

Yaitu suatu kekuatan tarikan yang lebih kecil dari pada tekanan atmosfir (760 mmHg). Suction dengan kekuatan  negatif  20 cmH2O menghasilkan tekanan subatmosfer 746 mmHg sehingga udara atau cairan berpindah dari tekanan lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.

d. water seal

Tujuan utama dari water seal adalah membiarkan udara keluar dari rongga pleura dan mencegah udara dari atmosfer masuk ke rongga pleura. Botol water seal diisi dengan cairan steril yang  didalamnya terdapat selang yang ujungnya  terendam 2 cm. Cairan ini memberikan batasan antara tekanan atmosfer dengan tekanan subatmosfer (normal 754-758 mmHg). Selang yang terendam 2 cm itu menghasilkan tekanan positif sebesar 1,5 mmHg semakin dalam selang water seal terendam air semakin besar tekanan positif yang dihasilkan. Pada saat expirasi, tekanan pleura lebih positif sehingga udara dan air dari rongga pleura begerak masuk ke botol. Pada saat inspirasi tekanan pleura lebih negatif sehingga water seal mencegah udara atmosfer masuk ke rongga pleura.

5. Tipe sistem drainage

Ada beberapa tipe sistem drainase, yaitu :

a. Sistem satu botol

Merupakan sistem drainase dada yang paling sederhana. Terdiri dari botol steril rapat udara yang berisi 100 ml air steril atau saline. Bagian penutup botol memiliki dua lubang. Selang udara yang pendek merupakan lubang udara, yang memungkinkan udara dari ruang pleura keluar dan untuk mencegah tekanan yang terbentuk pada rongga pleura. Satu lubang dengan ujung selang yang panjang masuk ke air sekitar 2 cm, sehingga ia bertindak sebagai water seal. Ujung selang tersebut dihubungkan ke tubing drainase dada pasien. Botol bertindak sebagai ruang pengumpul dan ruang water seal. Undulasi pada sistem mengikuti irama pernafasan, meningkat saat inspirasi dan turun saat ekspirasi.

Keuntungan  sistem satu botol :

 -Penyusunan sederhana

 -Mudah untuk pasien untuk yang dapat jalan

Kerugian sistem satu botol :

-Saat drainase dada mengisi botol, lebih banyak kekuatan diperlukan untuk memungkinkan udara dan cairan pleura untuk keluar dari rongga dada masuk kebotol.

-Campuran darah drainase dan udara menimbulkan campuran busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase.

-Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

b. Sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama sebagai wadah penampung dan yang kedua bertindak sebagai water seal. Botol pertama bersambungan dengan selang drainase. Botol ini mulanya kosong dan hampa udara. Selang udara yang pendek pada botol pertama bersambungan dengan selang yang panjang pada botol kedua, yang menimbulkan water seal pada botol kedua. Cairan dari ruang pleura mengalir masuk kedalam botol pertama dan udara dari ruang pleura ke water seal pada botol kedua.

Keuntungan sistem dua botol :

-Mempertahankan water seal pada tingkat konstan.

-Memungkinkan observasi dan pengukuran drainase yang lebih baik

Kerugian sistem dua botol :

-Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.

c. Sistem dua botol dengan suction

Sistem dua botol dapat disambungkan ke suction. Botol pertama selain menampung drainase juga bertindak sebagai water seal  seperti sistem satu botol. Botol kedua merupakan botol pengontrol suction. Lubang untuk atmosfir ditempatkan pada botol kedua. Sistem ini memliki keuntungan  dari suction tetapi memiliki kerugian peningkatan tekanan dari tingkat water seal ketika drainase meningkat.

d. Sistem tiga botol

Pada sistem tiga botol, botol pertama menampung drainase dari ruang pleura, botol kedua bertindak sebagai water seal dan botol ke tiga merupakan botol pengontrol suction. Pada sistem ini yang penting kedalaman selang dibawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap di dinding  yang menentukan jumlah penghisapan  yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisap di dinding yang diberikan pada botol ke tiga harrus cukup untuk menciptakan putaran lembut gelembung udara dalam botol. Gelembung kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan dalam ruangan.

Keuntungan sistem tiga botol :

- Memungkinkan akumulasi drainase dan keakuratan pencatatan jumlah drainase

- Tingkat water seal stabil

- Suction terkontrol

Kerugian sistem tiga botol :

- Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam pemeliharaan dan perakitan.

- Ambulasi dan transfer pasien sulit dan beresiko.

e. Sistem drainase sekali pakai ( pleur evac)

Sistem tiga ruang yang memiliki ruang drainase, water seal dan suction yang terpisah. Banyak fasilitas kesehatan menggunakan drainase pleur evac sebagai ganti sistem tiga botol.

Keuntungan drainase pleur evac :

-Bahan dari plastik sehingga tidak mudah pecah seperti botol

-Bersifat disposible, bentuk tunggal, ringan dan mudah dibawa-bawa.

Kerugian drainase pleur evac :

-Harga mahal

-Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainase bila unit terbalik.  

 

   

6. Monitoring dan perawatan pasien yang terpasang sistem water seal drainage

a. Monitor tanda-tanda vital khususnya kecepatan, kedalaman dan pola nafas setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan, kaji kesimetrisan suara nafas.

b. Observasi selang water seal

Selama inspirasi, cairan dalam botol terhisap masuk ke selang water seal beberapa sentimeter sebab adanya penurunan tekanan intrapleura. Sebaliknya selama ekspirasi peningkatan tekanan intrapleura memaksa cairan balik ke selang. Fluktuasi atau pergerakkan cairan bolak balik (tidalling) dalam selang water seal menunjukkan pergerakkan ventilasi seseorang. Oleh karena itu saat tidalling terjadi, selang drainase dalam keadaan paten, dan sistem drainase berfungsi semestinya. Tidalling stop saat paru telah mengembang kembali atau jika selang drainase kinking atau terdapat obstruksi. Jika tidalling tidak terjadi :

-          Cek untuk meyakinkan bahwa selang tidak kinking atau tertekan.

-          Ubah posisi pasien

-          Anjurkan pasien untuk nafas dalam dan batuk

c. Observasi selang udara ( selang yang pendek)

Yakinkan bahwa selang ini tetap terbuka ke atmosfer untuk memungkinkan udara intrapleura keluar dari botol. Jika selang udara tersumbat, udara intrapleura yang terperangkap dalam botol penampung, meningkatkan tekanan dalam botol. Jika tekanan menjadi cukup besar, ia mencegah drainase udara dan cairan dari rongga pleura, mempercepat terjadinya tension pneumothorak dan mengakibatkan pergeseran mediastinal.

d. Observasi cairan dalam botol water seal

Gelembung dalam botol water seal disebabkan oleh udara yang keluar dari rongga pleura masuk ke dalam cairan dalam botol. Gelembung yang intermiten adalah normal. Ini mengindikasikan bahwa sistem melakukan satu dari tujuannya seperti mengeluarkan udara dari rongga pleura. Gelembung yang intermiten bisa terjadi saat ekspirasi normal seseorang karena ekspirasi meningkatkan tekanan intrapleura dan mendorong udara melalui selang.

Gelembung yang terus menerus selama inspirasi dan ekspirasi mengindikasikan bahwa udara bocor masuk kedalam sistem drainase atau rongga pleura. Situasi ini dapat dikoreksi yaitu dengan mencari lokasi kebocoran udara dan lakukan perbaikkan jika dapat dilakukan.

Gelembung yang terjadi cepat pada kondisi tidak terdapat kebocoran udara mengindikasikan kehilangan udara yang bermakna seperti dari insisi atau sobekan pada pleura.

e. Cek patensi selang setiap 2 sampai 4 jam, karena adanya obstruksi pada selang dada mempengaruhi reexpansi paru.

f. Monitor jumlah dan tipe dari drainase pada selang dada

Kehilangan volume yang besar dapat menyebabkan hipovolemi. Penurunan atau tidak adanya drainase dengan kondisi distress respiratory mengindikasikan adanya sumbatan. Penurunan atau tidak adanya drainase tanpa distress respiratory mengindikasikan paru sudah mengembang kembali.

g. Beri tanda atau batas drainase pada sisi luar tabung pengumpul setiap jam, sebagai acuan untuk pengukuran selanjutnya. Drainase secara bertahap berubah dari warna darah ke warna pink kemudian warna merah kecoklatan. Aliran yang tiba-tiba dan warna darah yang merah pekat terjadi karena perubahan posisi yang sering berupa darh yang lama yang dapt keluar ke selang dada. Laporkan bila drainase lebih dari 200 ml/jam, penurunan atau tidak ada drainase secara tiba-tiba, perubahan karakteristik dari drainase.

h. Pertahankan posisi selang dada

  

Tempatkan selang secara harizontal  di tempat tidur dan ke arah bawah ke tabung pengumpul. Akumulasi drainase pada selang yang terjepit menghambat drainase ke sistem pengumpul dan meningkatkan tekanan paru, berikan area yang cukup untuk pergerakkan pasien.

i. Selalu tempatkan sistem WSD lebih rendah dari dada pada posisi vertikal untuk mencegah aliran balik cairan ke rongga pleura. 

j. Cek level cairan pada water seal atau cairan pada control suction yang bisa berkurang karena evaporasi, dan isi ulang sesuai batas yang dianjurkan.

k. Kolaborasi dalam pemberian analgetic untuk mengontrol rasa sakit, karena rasa sakit bisa mempengaruhi keefektifan pernafasan.

l. Kaji daerah tusukan dan kulit sekitar daerah tusukan akan adanya subcutaneous air dan tanda-tanda infeksi atau inflamasi dengan mengganti balutan setiap hari.  

E. Prosedur pemasangan water seal drainage

Pemasangan water seal drainage dapat dilakukan diruang operasi, ruang kedaruratan atau pada tempat tidur pasien.

1. Lokasi pemasangan water seal drainage

Lokasi pemasangan selang WSD ditentukan berdasarkan indikasi :

-          Jika mengeluarkan udara, selang ditempatkan dekat apex paru didaerah ICS II

-          Jika mengeluarkan cairan, selang ditempatkan dekat basal paru didaerah ICS V-VI

-          Setelah bedah jantung, selang ditempatkan di daerah mediastinum.

2. Peralatan untuk pemasangan selang WSD

- Troly dressing

- Cairan antiseptik : betadine solution

- Sarung tangan steril, topi, masker, gaun, dan duk steril

- Anestesi lokal : lidokain 1 %

- Drain set steril

- Drain penampung atau meddap

- Trocar sesuai kebutuhan

- Tubing 1/4, 1/16

- Blade no 11

- Jarum dan benang

- Y konektor atau konektor cabe

- Tromol kasa

- Spuit 5 cc, spuit 2,5 cc, spuit 10 cc

- WFI

- Sumber suction

- Klem

- Gunting, plester

- Bengkok

3. Persiapan pasien

- Kaji status pasien dan tanda-tanda vital

- Cek kelengkapan alat dan inform consent dari pasien/keluarga

- Jelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk memberi rasa aman dan nyaman

- Mengatur posisi pasien fowler atau semifowler

- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

4. Prosedur pemasangan WSD (dilakukan oleh dokter)

Urutan pemasangan WSD adalah :

-          Kulit dibersihkan dan di anesthesi

-          Dibuat insisi kecil pada kulit

-          Penetrasi ruang pleura dengan menggunakan forcep

-          Pelebaran dibuat dengan forcep kemudian diregangkan dengan jari

-          Akhir proksimal selang di klem dengan forcep kemudian dimasukkan ke ruang pleura.

-          Bila pemasangan sulit, trokar metal untuk penetrasi dada, membiarkan selang pada tempatnya.

-          Bagian ujung selang eksternal dihubungkan ke unit drainase.

-          Untuk mencegah selang terlepas, kulit sekitar selang dijahit.

-          Akhir dari jahitan diikatkan melingkari selang dan diikat.

-          Pada sisi insisi diberi betadine dan ditutup kasa.

-          Kasa ukuran 3x4 berlubang diletakkan pada selang dan diplester kuat pada dada. Selang diplester pada dada untuk mencegah penarikkan selang dan jahitan bila pasien bergerak.

-          Foto thorax pasca pemasangan selalu dilakukan untuk menjamin ketepatan posisi.

F. Prosedur pencabutan selang dada

1. Indikasi pencabutan didasarkan pada alasan insersi dan meliputi dibawah ini :

-          Drainase telah berkurang 50-100 ml dalam 24 jam jika selang dipasang untuk hemothoraks, empyema atau efusi pleura.

-          Drainase telah berubah dari merah menjadi serosa, tidak terdapat kebocoran udara dan jumlah kurang dari 100 ml setelah 8 jam (jika selang dipasang setelah operasi jantung)

-          Paru-paru telah mengembang kembali (dibuktikan dengan chest x-rays).

-          Status respirasi telah membaik (yaitu ; tidak terdapat kesulitan bernafas, suara nafas bilateral sama, penurunan penggunaan otot aksesori pernafasan, pengembangan dada simetris dan RR kurang dari 24x/menit).

-          Kebocoran udara telah pulih ( dikaji dengan tidak adanya bubbling kontinyu pada ruang water seal).

2. Persiapan alat

-          Troly dresing

-          Dresing set

-          Betadine solution

-          Klem

-          Sarung tangan steril dan tidak steril

-          Spuit 2,5 cc

-          Analgesik

-          Bengkok

-          Plester

-          Gunting

3. Persiapan pasien

-          Yakinkan pasien mengerti pengajaran pre prosedur.

-          Pre medikasi pasien dengan analgesik adekuat  setidaknya 15 menit sebelum prosedur.

-          Tempatkan pasien pada posisi semifowler

4. Prosedur pencabutan (dilakukan oleh dokter)

1. Cuci tangan 
2. Buka set angkat jahitan steril dan siapkan betadine dan kasa.
3. Lepaskan suction dari chest drainage systtem dan cek terhadap kebocoran udara pada ruang water seal.
4. Angkat plester yang menempel dan tentukan tipe jahitan yang terdapat pada selang dada.
5. Konfirmasi bahwa selang bebas dari jahitan dan plester.
6. Klem setiap selang yang akan dicabut.
7. Intruksikan pada pasien untuk tarik nafas dalam dan tahan saat setiap selang diangkat.
8. Cabut selang dada secara cepat.
9. Tutup sisi insersi  dengan kasa steril  dan rekatkan dengan plester.
10. Kaji pasien setelah prosedur dan bandingkan hasilnya dengan pengkajian sebelumnya.
11. Lakukan chest x-ray sesuai protokol
12. Cuci tangan