Akut Limb Iskemik

AKUT LIMB ISKEMIK

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Proses penyakit dapat menyerang baik arteria maupun vena perifer menyebabkan gangguan perfusi jaringan. Salah satu penyakit yang menyerang arteri adalah iskemia tungkai akut. Di negara Inggris dan Wales terdapat 5000 pasien terserang iskemia tungkai akut per tahun dengan angka kematian 20% dan kehilangan salah satu ektremitas sebanyak 40%. Angka resiko kematian dan amputasi cukup tinggi karena mempunyai penyakit  komorbid yang berasal dari CAD dan CVD.

Akut limb Iskemik (ALI) merupakan suatu keadaan penurunan perfusi/ perburukan pefusi pada anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas anggota gerak. Penyakit ini disebabkan oleh thrombus, embolus, trauma vaskuler, aneurisma serta penyebab lainnya. Oleh karena penyakit ini mempunyai prognosis yang cenderung buruk, maka perlu untuk mengenal tanda-tanda atau gejala penyakit ini. Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6P yakni : Pain, Pallor, Parasthesia, Paralysis, Pulseless, Poikilothermia.

Dengan mengenal tanda dan gejala ALI, maka resiko kehilangan anggota gerak dapat menurun. Suatu penelitian menunjukkan, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari ALI dan eksplorasi (6% dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam, 20% setelah 24 jam). Hal inilah yang menyebabkan ALI merupakan keadaan darurat. Kasus ALI di PJNHK tercatat pada tahun 2008 sebanyak 21 orang, tahun 2009 sebanyak 23 orang. Insiden ALI : 1,7/ 10.000 per tahun pada populasi umum.

B.     Identifikasi Masalah

 Dalam makalah ini kelompok membatasi masalah hanya pada bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Akut Limb Iskemik

C.    Tujuan Penulisan

1.         Tujuan Umum

Untuk memberikan sumber informasi tentang asuhan keperawatan pada penyakit Akut Limb Iskemik kepada pembaca dan masyarakat pada umumnya.

2.         Tujuan khusus

Diharapkan setelah mempelajari materi ini kita dapat mengetahui:

a.        Pengertian Akut Limb Iskemik

b.        Asuhan keperawatan pasien dengan Akut Limb Iskemik

D.  Ruang Lingkup

Penulis membatasi pembahasan tentang asuhan keperawatan pada pasien Akut Limb Iskemik

E.   Metode penulisan 

Metode penulisan makalah ini dengan menggunakan sistematika sebagai berikut:

BAB I membahas mengenai latar belakang penulisan , tujuan penulisan ruang lingkup dan metode penulisan

BAB II membahas mengenai tinjauan teori yang meliputi konsep dasar dan asuhan keperawatan

BAB III mengenai tinjauan kasus , akan dibahas mengenai proses perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pasien Akut Limb Iskemik

BAB IV kesimpulan dan saran

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.     Pengertian
Akut   Limb    Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada  kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook). Akut limb iskemik adalah oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan prnurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas (Rahmat 98@yahoo.com).

B.      Etiologi

                     1.              Embolus

a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aorta (kebanyakan arterial emboli-80%-terbentuk disini).

b. Sumber lain emboli dari jantung: jendalan pada otot yang mati setelah inferk miokard; endocarditis; myxoma.

c.  Sumber lain: aneurisma, plak atheromatous.

                     2.              In situ thrombosis dari penyakit aterosklerotik oklusif yang telah ada

                     3.              Trombosis dari aneurisma arteri yang telah ada

                     4.              Trauma vaskuler

Sulit untuk membedakan sebab karena  embolus atau trombus, tetapi akut llimb iskemik kita curigai pada keadaan : 1)ada riwayat emboli 2)ada riwayat aritmia (AF) 3)riwayat klaudikasio

C.      Klasifikasi     ALI
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas umum, yaitu:

            1.      Kelas I: Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak diperlukan.

            2.      Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi kerusakan jaringan

            3.      Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi.

Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut :

            1.      Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible

            2.      Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi

            3.      Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy

            4.      Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi :

      1.              Onset

a. Akut : kurang dari 14 hari

b.Akut on cronic : perburukkan tanda dan gejala kurang dari 14 hari

c.Cronic iskemik stabil : lebih dari 14 hari

      2.              Severity

a.Incomplit : limb not treated

b.Complit : limb treated

c.Irreversible : limb not viable

D.     Tanda dan Gejala

        Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6 P yaitu

1.     Pain / nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak berhubungab dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

2.     Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled

3.     Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas

4.     Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas

5.     Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera

6.     Poikilothermia : dingin pada ekstremitas

Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut limb iskemik yang akut limb  disebabkan oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah pada emboli tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit, tidak terdapat klaudikasio, ada riwayat atrial fibrilasi, ektremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish), pulsasi pada kolateral ekstremitas normal, dapat terdiagnosa secar klinis dn dilakukan pengobatan dengan pemberian warparin atau embolectomy. Sedangkan pada akut limb iskemik yang disebabkan oleh thrombus tand dan gejala yang muncul dapat tejadi dalam beberapa jam sampai berhari-hari, ada klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada, dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan  bypass atau pemberian obat-obatan sepeti fibrinolitik.

E.      Diagnosis

·         Anamnesis

·         Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama: menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak (sakit sekarang) dan mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada arteri proksimal ataupun kateterisasi diagnostic kardiak), menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.

·         Kemunculan penyakit

·         Gejala kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis), sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding.

·         Riwayat dahulu

·         Hal ini penting untuk ditanyakan, apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), apakah telah diintervensi untuk “sirkulasi yang buruk” pada masa lampau, dan apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun aneurisma (seperti, kemungkinan sumber emboli). Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau factor risiko aterosklerotik (hipertensi, diabetes, penggunaan tembakau, hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah, atau amputasi.) ⁷

·         Pemeriksaan fisik

·         Sebagai tambahan terhadap gejala dari ALI, maka hal penting lainnya adalah membandingkannya dengan ekstremitas sebelahnya⁷

·         Pulsasi

·         Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, Suatu rekaman pemeriksaan lampau, atau penemuan deficit pulsasi yang sama pada ekstremitas kontralateral adalah penting. Pulsasi pedis mungkin normal pada kasus mikroembolisme yang mengarah pada disrupsi plak aterosklerotik atau emboli kolesterol.⁷

·         Warna dan temperatur

·         Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya waktu sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin, khususnya ketika ekstremitas sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting

. ⁷

·         Kehilangan fungsi sensoris

·         Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui, pasien dengan diabetes dapat mempunyai deficit sensoris sebelumnya, dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam membuat hasil pemeriksaan.⁷

·         Kehilangan fungsi motorik

·         Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-threatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakan kaki diproduksi utamanya oleh lebih banyak otot proksimal, dimana iskemia mungkin lebih dalam. Untuk mendeteksi kelemahan otot awal, fungsi dari otot intrinsic kaki harus diuji,. Sekali lagi, hal yang penting diingat bahwa membandingkan hasilnya dengan kaki sebelahnya merupakan hal yang sangat berguna. ⁷

Lokasi
Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis, namun juga dapat ditemukan pada: arteri aksila, poplitea, iliaka; dan bifurkasio aorta.

Uji Diagnostik

·         Preoperative arteriogram pada pasien dengan riwayat arterial occlusive disease.

·         Angiografi

·         Doppler vaskuler

·         MRCT

·         Elektrokardiografi

·         Echokardiografi

Terapi

·         Preoperative anticoagulation dengan IV heparin.

·         Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropic support.

·         Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam ekstremitas

·         Thrombectomy/embolectomy (dapat dilakukan dengan Fogarty balloon catheter, dimana alat tersebut dimasukkan melewati sisi oklusi, dipompa, dan dicabut sehingga membawa trombus/embolus bersamanya.) Thrombectomy juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi, dimana hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi ditempat lain, kebanyakan trombus disal

·         Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal yang sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan segera dengan heparin intravena. Heparinisasi sistemik menawarkan suatu perlindungan dalam melawan perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah diklain untuk pemberian larutan hipertonik seperti Manitol.

·         Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas membrane terganggu oleh iskemia. Keadaan hiperkalemia sering memberikan respon terhadap pemberian dengan penuh pertimbangan glukosa, insulin dan ionic exchange resins. Lactic acidemia dapat diterapi dengan pemberian secara bijaksana sodium bikarbonat.

·         Terapi utama dari iskemia akut adalah pembedahan dalam bentuk embolectomy atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskulas yang pantas. Terapi nonpembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau trombotik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase.²

·         Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat. Meminimalisir penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena risiko kehilangan anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemia akut. Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari acute limb ischemia dan eksplorasi (6% bila dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam, dan 20% setelah 24 jam). Kebanyakan penelitian sebelumnya juga membuktikan hal yang sama. Hal inilah yang menyebabkan untuk mengeliminir segala pemeriksaan yang tidak esensial terhadap kebutuhan intervensi.

·         Preintervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi morbiditas dan mortalitas (dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian dari keseluruhan strategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu melindungi terbentuknya jendalan darah namun dalam kasus embolisme arterial, mitigasi melawan embolus lainnya.

Komplikasi  ALI

·         Hiperkalemia

·         Compartment syndrome (pain on passive flexion/extension, paralysis, paresthesia, pallor; pulses adalah sering tampak. Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan intracompartment tekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan myonecrosis [pada >30 mm Hg.] Terapi compartment syndrome dengan fasciotomy. Terapi trombolitik, ketika memungkinkan, menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota gerak berangsur.)

Mortalitas ³

Secara relatif cukup tinggi. Populasi pasien kebanyakan orang lanjut usia, dan faktor komorbiditas seperti penyakit miokard sering terliba Kesimpulan

·         Acute limb ischemia (ALI) merupakan suatu keadaan penurunan perfusi atau perburukan perfusi pada anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas anggota gerak

·         Dapat disebabkan oleh thrombus, embolus, trauma vaskuler, aneurisma serta penyebab lainnya

·         Gejala ALI dapat digambarkan dengan “6 P”, yakni: pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselessness, dan poikilothermia

·         Gold standar pemeriksaan adalah angiografi

·         Terapi dapat dengan pemberian antikoagulan maupun pembedahan

Prognosis penyakit cenderung buruk.

.

²  Aligoritme Penanganan Ali

    REVASCULARIZATION                                                                                             AMPUTATION

Amputation

Revascularization

DAFTAR PUSTAKA

IA- Khaffaf, Haytam and Sharon Dorgan. 2005. Vascular Disease : A Handbook For Nurses Cambridge University Press, Cambridge.

Doengoes, Marilyn E. etc 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta

Wahlberg E, etc 2007. Emergency Vascular Surgery : a Pratical Guid. Springer-Verlag, Berlin

Woods, Susan L. ,etc 2000 Cardiac Nursing Fourth edition. Lippincott, Philadelpia.

www.nejm.org on Januari 8, 2008. Review Article Medical Treatment Of Peripheral Arterial Disease and Claudication.

R10041/9434.html. MD Consuld : Peripheral Artery Disease : Comprehensive version : Patient Education.