Asuhan Keperawatan Pasien dengan Transfusi Darah

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Transfusi Darah

Pengkajian

a.       Kaji riwayat penyakit

b.      Kaji apakah pasien pernah mendapat transfuse sebelumnya dan apakah pernah terjadi reaksi alergi, pirogenik atau lainnya

c.       Kaji tanda vital : status pernafasan, sirkulasi, nadi, TD, recappillary refill, suhu.

d.      Kaji terapi medis yang sedang dijalani dan apakah berpengaruh pada system hematologi dan system imun pasien

e.      Lakukan pengkajian hematologi (termasuk jumlah darah pasien secara lengkap) dan system imunologik

f.        Cek instruksi dokter : jumlah komponen darah/darah yang dibutuhkan, jenis dan kecepatan pemberian

g.       Cek hasil cross test darah pasien

h.      Tanyakan agama pasien : apakah menolak terapi transfuse ?

Diagnose keperawatan

Diagnose yang timbul pada pasien yang menjalani transfuse antara lain :

1.       Kekurangan cairan tubuh

2.       Menurunnya cardiac output

3.       Gangguan pertukaran gas

Sedangkan diagnose yang dapat terjadi pada pasien dengan transfuse yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain :

1.       Potensial cedera sehubungan dengan pembentukan komplek antigen antibody

2.       Hipertermi sehubungan dengan reaksi transfuse

Perencanaan :

-          Tentukan tujuan transfuse : mempertahankan hemodinamik, meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen mengoreksi defisiensi koagulasi

-          Lakukan tindakan pencegahan reaksi transfuse  dan tindakan pencegahan infeksi nosokomial

-          Siapkan semua peralatan yang dibutuhkan dan siapkan pasien untuk transfuse

Persiapan peralatan :

-          Cairan intravena : hanya larutan garam fisiologis : (NaCl 0,9%) saja yang cocok untuk dipakai transfuse. Larutan ini dipakai sebelum transfuse dan dapat dipakai untuk mengencerkan konsentrasi eritrosit. Destrose 5% dapat menyebabkan agregasi sel darah merah atau hemolosis. Sedang RL dapat menyebabkjan terjadinya bekuan

-          Set tranfusi : akan lebih baik jika menggunakan Blood Y Set. Set ini baik untuk menvcegah masuknya kuman saat penggantian cairan dan darah yang kemungkinan besar terjadi pada infuse satu jalur.

-          Saringan (filter) : komponen darah harus dilewatkan saringan sebelum masuk tubuh, saringan ini berguna untuk mencegah masukan bekuan fibrin dan benda-benda asing lainnya. Kebanyakan perangkat standar mempunyai saringan dengan pori-pori sebesar 170 mikron yang dalam keadaan normal dapat dipakai untuk menyaring 2 sampai 4 unit darah.

-          Animex : jangan menghangatkan darah dengan memasukkan darah dalam air hangat karena tidak dapat dikontrol suhunya. Pemberian darah suhu dingin dalam jumlah banyak dengan kecepatan tinggi akan dapat menimbulkan aritmia ventrikel bahkan kematian. Darah harus diusahakan bersuhu 37⁰C dimana suhu diatas 40 dapat menyebabkan hemolisis.

-          Catatan untuk tanda-tanda vital

-          Peralatan untuk pencegahan inos : sarung tangan non steril, cuvi tangan, dressing set steril jika dilakukan penusukan vena.

-          Produk darah yang akan ditransfusikan. Produk darah tidak boleh diberikan lebih dari 20 menit sejak dari PMI. Apabila akan menunda pemberian simpanlah dalam refrigerator dengan suhu 1-6 C

-          Lembar dokumentasi

Persiapan pasien

-          Jelaskan prosdure dan alas an tindakan pada pasien

-          Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfuse yang mungkin terjadi dan anjurkan untuk melaporkan jika mengalami

Perhatian  Coution

Kecepatan : darah tidak boleh ditransfusikan terlalu lambat sebab darah dalam keadaaan hangat merupakan media biakan bakteri yang ideal. Maksimal kecepatan pemberian darah PRC dan Whole Blood adalah dalam 4 jam.  Untuk pasien geriatric kecepatan pemberian harus lambat dikarenakana cairan tubuh pada orang tua tidak toleransi terhadap perubahan yang sangat cepat sehingga dapat menyebabkan overload cairan.

Obat-obatan : tidak boleh diberikan dalam saluran intravena transfuse

Double ceck dengan perawat lain : cek kesesuaian data pasien cek nama, jenis komponen darah, tanggal kadaluarsa, gol darah dan jenis Rh, nomor unit darah, no. Rumah sakit. Cek juga ada tidaknya perubahan warna atau penampilan pada darah. Kedua perawat harus tanda tangan dalam format setelah double cek.

Slip darah : setelah darah masuk ke tubuh pasien lengkapi data pada slip darah dengan tanggal dan jam saat darah masuk dan juga nama perawat yang memberikan.

Reaksi Transfusi

Tindakan Keperawatan :

Tindakan
	Persiapan
1.	Cek instruksi dokter untuk transfuse
2.	Pastikan jenis darah dan cros test
3.	Jika belum ada cross test siapkan darah untuk test tersebut
4.	Persetujuan tindakan oleh pasien (jika ada)
5.	Cek darah dan komponen darah dengan perawat lain : a.       Nama pasien dan MR b.      Jenis komponen darah c.       Gol darah dan Rh pasien d.      Gol darah dan Rh donor e.      No unit darah f.        Tanggal kadaluarsa g.       Ada tidaknya tampilan warna dan tampilan darah
6.	Kedua perawat menandatanggani format transfusi
7.	Cuci tangan
8.	Gunakan sarung tangan
9.	Siapkan set transfuse a.       Untuk transfuse set Y tube -          Tutup roller klem -          Tusuk tubing ke NaCl 0,9% buka klem dan isi bilik, isi filter dan preming seluruh tubing (lebih kurang 50 ml) -          Tutup klem pada jalur vNaCl 0,9% -          Tusuk satu tubing lainnya dari set tersebut dengan darah, jaga agar klem tertutup b.      Untuk transfuse set tunggal -          Tutup klem -          Tusukkan tubing dengan unit darah -          Buka klem isi bilik dan filter lakukan preming
10.	Bersihkan ujung tubing dari cairan priming
11.	Sambungkan ujung tubing dengan abocath
12.	Buka klem pada unit darah
13.	Jalankan infuse, kecepatan 10 -15 tetes per menit pada 15-20 menit pertama
14.	Monitor pasien. Tanda vital dan reaksi transfuse pada 15 – 30 menit pertama
15.	Monitor tanda vital tiap 15’ untuk 1 jam dan tiap 30’ untuk jam berikutnya
16.	Atur kecepatan agar pemberian transfuse tidak melebihi 4 jam
17.	Setelah selesai bilas dengan NaCl 0,9%
18.	Klem semua jalur
19.	Lepaskan dan buang sarung tangan
20.	Cuci tangan
21.	Dokumentasikan dalam catatan medik

Evaluasi :

Evaluasi yang diharapkan dari pemberian transfuse antara lain :

-          Meningkatnya kadar Hemoglobin dan Hematokrit

-          Status hemodinamik stabil

-          Tidak terjadi reaksi transfuse

-          Infeksi nosokomial dapat dicegah

Dokumentasi l yang perlu didokumentasikan :

-          Tanggal dan waktu mulai pemberian dari masing-masing kompoenen darah yang masuk

-          Jenis komponen darah yang masuk

-          Tanda vital pertama kali darah masuk dan 15 menit berikutnya

-          Ada tidaknya reaksi transfuse

-          Keadaan pasien setelah transfuse

Contoh :

PRC 1 unit gol O no. S16134887 terpasang jam 08.30 S: 36,8 C N : 88X/mnt RR 22 X/mnt, kecepatan awal pemberian 15 tetes permenit kemudian dipercepat. Tidak terjadi reaksi pirogenik, alergik atau lainnya. Pasca transfuse : hemodinamik , pernafasan, suhu stabil .

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Keperawatan (NOC)	Intervensi (NIC)
	Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : o  Gangguan penglihatan o  Penurunan CO2 o  Takikardi o  Hiperkapnia o  Keletihan o  somnolen o  Peka rangsang o  Hypoxia o  kebingungan o  Dyspnoe o  nasal faring o  AGD Abnormal o  sianosis o  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) o  Hipoksemia o  hiperkarbia o  sakit kepala ketika bangun o  frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan o  ketidakseimbangan perfusi ventilasi o  perubahan membran kapiler-alveolar	NOC label : o  Status pernafasan : Pertukaran gas o  Status pernafasan : ventilasi o  Status Vital Sign Kriteria Hasil : o  Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat o  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan o  batuk efektif o  suara nafas yang bersih o  tidak ada sianosis dan dyspneu o  mampu mengeluarkan sputum o  mampu bernafas dengan mudah o  tidak ada pernafsan cuping hidung o  Tanda tanda vital dalam rentang normal	Managemen Jalan Nafas o  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu o  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi o  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan o  Pasang mayo bila perlu o  Lakukan fisioterapi dada jika perlu o  Keluarkan sekret dengan batuk atau isap lendir o  Lakukan isap lendir pada mayo o  Berika bronkodilator bila perlu o  Berikan pelembab udara o  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. o  Monitor respirasi dan status O2. Monitor Respirasi o  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi o  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal o  Monitor suara nafas, seperti dengkur o  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot o  Catat lokasi trakea o  Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) o  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan o  Tentukan kebutuhan isap lendir dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama o  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Keperawatan (NOC)	Intervensi (NIC)
	Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : o  Kelemahan o  Haus o  Penurunan turgor kulit/lidah o  Membran mukosa/kulit kering o  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi o  Pengisian vena menurun o  Perubahan status mental o  Konsentrasi urine meningkat o  Temperatur tubuh meningkat o  Hematokrit meninggi o  Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: o  Kehilangan volume cairan secara aktif o  Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC label : o  Keseimbangan Cairan o  Hidrasi o  Status nutrisi: Intake makanan dan cairan Kriteria Hasil : o  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB o  BJ urine normal o  Hct normal o  Tekanan darah dalam batas normal o   < 1 bln sistole 60 o   1bln-1 th sistole 70 o   1 th sistole 70 + (2X umur dalam tahun o  nadi dalam batas normal o   0-3 bln : 85-200X/mnt o   3bln – 2 th : 100-190 X/mnt o   2-10 th : 60-140X/mnt o  suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5 oC-37,5 oC) o  Tidak ada tanda tanda dehidrasi o  Elastisitas turgor kulit baik o  membran mukosa lembab o  tidak ada rasa haus yang berlebihan	Management Cairan o  Timbang popok/pembalut jika diperlukan o  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat o  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan o  Monitor hasil Alb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hct , osmolalitas urin  ) o  Monitor vital sign o  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian o  Monitor status nutrisi o  Berikan diuretik sesuai intruksi o  Kolaborasi pemberian cairan IV pada suhu ruangan o  Dorong masukan oral o  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output o  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan o  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) o  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk o  laporkan kemungkinan tranfusi
No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Keperawatan (NOC)	Intervensi (NIC)
	Penurunan Cardiac output Keadaan dimana pompa darah oleh jantung tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh Batasan kharakteristik: Subyektif o  Nyeri dada o  Dipsnea o  Kelelahan o  Dipsnea nocturnal paroksismal o  Nafas pendek o  Vertigo o  Kelemahan Obsyektif o  X-ray dada abnormal o  Enzim jantung abnormal o  Perubahan status mental o  Aritmia o  Dingin, kulit pucat o  Batuk o  Penurnan kardiak output dengan metode termodelusi o  Penurunan nadi perifer o  Perubahan ECG o  Edema o  EF < 40 % o  Peningkatan tekanana arteri paru o  Peningkatan denyut jantung o  Distensi vena jugularis o  Oksigen vena bercampur (SaO2) o  Oliguria o  Orthopneu o  Rales o  Tidak dapat istirahat o  S3 atau S4 o  Perubahan warna kulit o  Penggunaan otot2 aksesoris o  Variasi pada prembacaan tekanan darah o  Peningkatan berat badan o  Wheezing Factor yang berhubungan ý  Anomaly jantung ý  Toksisitas obat ý  Konduksi listrik disfungsional ý  Hipovolemia ý  Peningkatan kerja ventrikuler ý  Peningkatan ventrikuler ý  Kerusakan ventrikuler ý  Ishkemia ventrikuler ý  Restriksi ventrikuler	NOC Label : o  Evektivitas pompa jantung o  Status sirkulasi o  Perfusi jaringan o  Status tanda vital  Criteria hasil : o  Mendemonstrasikan cardiac output yang memuaskan o  Mendemonstrasikan status sirkulasi dengan indicator 1-5 (ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ) o  Mempunyai indeks jantung dan EF dbn o  Mempunyai output urine, berat jenis urine, blood urea nitrogen (BUN) dan plasma creatinin dbn o  Mempunyai warna kulit yang normal o  Mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas fisik o   Menggambarkan diet, medikasi, aktivitas dan batasan yang diperlukan o  Mengidentifikasi tanda dan gejala yang dapat dilaporkan dari kondisi yang memburuk	Cardiac care o  Kaji status vital sign (TD, stenosis, pernafasan dan status mental )( o  Kaji toleransi aktivias klien o  Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR ↑, dipsnea, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edem o  Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru o  Observasi  bingung, kurang tidur, pusing o  Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi spt mual&factor yang memperburuk&mengurangi o  Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen, medikasi&beri tahu dokter o  Monitor intake&output/24 jam o  Catat hasil EKG & XRay dada o  Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium o  Monitor CBC, [Na], kreatinin serum o  Memberi oksigen sesuai kebutuhan o  Posisikan klen dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman o  Cek TD, nadi&kondisi sbl medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin&β bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi o  Selama fase akut, pastikan klien bedrest&melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantung o  Berikan makanan rendah garam, kolesterol o  Berikan lingkungan yang tenang dgn meminimalkan gangguan&stressor. Jadwalkan istirahat stlh makan & aktivitas