AV FISTULA REGIO FEMORALIS

1.      Pengertian

            AV Fistula adalah adanya hubungan antara pembuluh darah arteri dan vena.

2.      Anatomi dan Fisiologi

2.1. Arteri  

            Merupakan pembuluh darah yang berperan sebagai transportasi sel–sel darah yang             membawa O₂ dari jantung ke jaringan tubuh. Pembuluh darah arteri memiliki tiga lapisan        yaitu

·        tunika intima yang merupakan lapisan pembuluh darah yang paling dalam yang terdiri dari sel–sel endotel

·        tunika media yang merupakan lapisan pembuluh darah bagian tengah yang terdiri dari otot polos dan jaringan elastis

·        tunika adventisia atau eksterna yang merupakan lapisan pembuluh darah paling luar. Lapisan ini mengandung serabut kolagen dan elastis yang berfungsi melindungi dan menguatkan kedudukan pembuluh darah dengan jaringan sekitarnya.

a.       Arteri femoralis kommunis

Merupakan lanjutan arteri iliaka eksterna yang membawa darah ke bagian distal untuk memperdarahi otot paha, mempunyai ukuran yang paling besar  diantara arteri yang ada pada ekstremitas bawah. Bagian arteri ini bercabang dua yaitu : arteri femoralis superfisialis dan  arteri profunda.

b.      Arteri Femoralis Superfisialis

                        Adalah cabang dari arteri femoralis kommunis yang letaknya lebih ke superfisialis             dimana arteri ini mendarahi otot paha ke bagian luar.

c.       Arteri Femoralis Profunda

Adalah cabang yang mendarahi otot paha bagian dalam.

d.      Arteri Poplitea

Merupakan pertemuan antara arteri femoralis superfisialis dan profundayang masuk fosa poplitea menjadi arteri poplitea yang mendarahi otot sekitar lutut.

e.       Arteri Tibialis Anterior

Yaitu cabang pertama poplitea yang mengalir sepanjang permukaandari membrane interoseus di bagian depan kaki, arteri tibialis anterior akan menjadi  arteri dorsalis pedis.

f.       Tibio Feronial Trunk

Merupakan cabang kedua arteri poplitea yang memisahkan arteri tibialis posterior dan arteri femoral.

g.      Arteri Tibialis Posterior

Yaitu mendarahi bagian medial dan post dari kaki bawah

h.      Arteri Feronial

Mendarahi lateral dan posterior kaki bagian bawah

i.        Arteri Dorsalis Pedis

Bagian distal dari arteri tibialis anterior yang mendarahi otot pergelangan kaki.

2.2. Vena

Pembuluh darah vena  berperan sebagai Jalur transportasi darah yang membawa CO2  hasil metabolisme  dari jaringan menuju ke jantung. Pembuluh darah vena juga memiliki tiga lapisan seperti arteri. Lapisan tengah pembuluh  darah vena berotot lebih tipis dari lapisan pembuluhdarah arteri, mudah kempes dan kurang elastis. Oleh karena itu pembuluh darah vena dalam anggota gerak mengalir secara gravitasi dan berdasarkan pompa otot

          a.Vena Femoralis Superfisialis

Adalah cabang dari vena femoralis communis yang letakknya lebih lebih ke superfisialis, dimana vena ini membawa darah dari otot paha bagian dalam menuju ke jantung.

b. Vena Femoralis Profunda

Vena femoralis profunda adalah cabang yang membawa darah dari otot  paha bagian dalam.

 c. Vena Poplitea

Merupakan pertemuan antara vena femoralis superfisialis dan vena femoralis profunda yang masuk fosa poplitea, menjadi vena poplitea yang membawa darah dari otot sekitar lutut.

d.  Vena Tibialis Anterior

Adalah cabang pertama poplitea yang mengalir sepanjang permukaan dari membrane interoseus di bagian depan kaki. Vena tibialis anterior ini akan menjadi vena dorsalis pedis.

e.  Vena Tibialis Posterior

Yaitu vena yang membawa darah dari bagian medial dan posterior dari kaki bawah.

 f. Vena Peronial

Yaitu vena yang membawa darah dari lateral dan posterior kaki bagian bawah.

 g. Vena Perforator

Yaitu pembuluh darah vena yang menghubungkan antara vena superfisialis dengan vena dalam.

 

                                                            Gambar 1

                                     ( Anatomi pembuluh darah tungkai )

3. Pathofisiologi

Sistem sirkulasi darah arteri dan vena  secara normal

Arteri membawa darah yang kaya oksigen dari jantung ke  jaringan  ( perifer ) . Arteri   memiliki tekanan yang  tinggi kurang lebih 120 mmHg sedangkan vena membawa darah  yang kaya C02 dari jaringan ke jantung.. Vena  memiliki tekanan yang rendah kurang lebih 50 mmHg.

Sistem Aliran pada AV fistula

Pembuluh darah arteri memiliki tekanan yang tinggi sedangkan vena memiliki tekanan yang lebih rendah dari arteri. Akibat suatu trauma atau  Puncuture atau bedah atau Inflamasi yang menyebabkan  lapisan pembuluh darah arteri dan vena rupture, sehingga  terjadi hubungan antara  pembuluh darah arteri dan vena. Karena tekanan arteri lebih tinggi maka aliran darah arteri mengalir (masuk) ke sistem vena yang memiliki tekanan yang lebih rendah

 

                                                                 

                                                                       Gambar 2

                                                                                  AV Fistula

4.  Tanda dan Gejala AV fistula

1. Teraba ada thrill pada daerah AV fistula.

2.  Apabila di dengarkan dengan stetoskop pada daerah  AV fistula terdengar bruit.

3. Bengkak pada distal AV fistula , apabila AV fistulanya besar sehingga menghambat aliran  vena menuju ke jantung

 5. Tipe AV Fistula

3 Tipe AV fistula yaitu:

1. Congenital AV fistula adalah adanya  hubungan antara arteri dan vena sejak lahir

2. AV Fistula di dapat ( iatrogenic, Trauma, dan Inflamasi )

3. Therapeutic Untuk  hemodialisis pada pasien gagal ginjal

6.   Penyebab AV fistula

      1. Iatrogenic ( bedah, puncture )

      2. Trauma

      3. Inflamasi

7.  Komplikasi AV fistula

1. Limb Iskemik  terjadi akibat penurunan jumlah darah  yang mengalir ke distal, karena sebagian darah arteri masuk ke sistem vena melalui fistula. 

2. DVT (deep vein thrombosis) terjadi akibat adanya aliran  darah yang masuk dari arteri, yang memiliki tekanan tinggi ke vena yang memiliki tekanan rendah,  maka tekanan  di distal vena meningkat sehingga menghambat aliran vena di proximal atau kaki menuju ke jantung

8.  Tatalaksana pada pasien AV fistula

1. Observasi.

Dilakukan bila AV fistula tidak menimbulkan suatu  gejala.  Seperti bengkak pada  daerah distal AV fistula.

2. Bedah (Ligasi)

    Dilakukan bila  AV fistula  menimbulkan suatu gejala. Seperti bengkak, nyeri ( adanya DVT atau limb iskemik ).

9.      Studi Kasus

Nama Pasien       : Ank FN

Umur                   : 4 Tahun

Berat Badan          : 11 Kg

v  Pasien masuk ke rumah sakit dari poliklinik untuk persiapan katheterisasi, pada tanggal  1 Juni 2009 dengan keluhan utama : Biru.

v  Hasil EKG : SR, QRS 120 x/menit, axis Normal, gel P Normal , ST – T change (-)

v  Hasil Echo ( Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Mei 2006 ) : ASD III, RV Hipokonetik, R – L shunt.

v  Pada tanggal 2 Juni 2009

v   Jam 08.00 Wib

Pasien dilakukan katheterisasi jantung  dengan puncture di regio femoralis kanan. Hasil : DOLV, PS severe.

       Jam 10.00 Wib

Post katerisasi jantung pasien kembali ke ruang anak, pulsasi di dorsalis pedis kaki kanan tidak teraba . Diberikan heparin 40/ iu/kgbb/jam

—  Jam 17.30 Wib

Setelah  diberikan heparinisasi selama  ± 7 jam.  pulsasi arteri dorsalis pedis  kanan masih  teraba  lemah dan  akralnya  dingin . Pasien dipindahkan  ke IW anak untuk dilakukan trombolitik dengan  :

Dosis awal    2000  iu/kgBB dalam 10 menit  (22.000/10 Menit)

            Maintenance  1000  iu/kg/jam  (11.000 iu/jam)

            Observasi pulsasi dan suhu kaki , cek fibrinogen tiap 6 jam

l  Jam 23.00 Wib

Pulsasi di dorsalis pedis kaki kanan  sudah teraba kencang.

—   Tanggal 3 Juni 2009 Jam 13.00 Wib

Pasien dilakukan pemeriksaan dupleks sonografi femoralis.

Dengan diagnosa :  Post katheterisasi jantung, nadi tidak teraba

             Post  Heparinisasi dilanjutkan trombolitik saat ini  nadi sudah teraba

           Hasil dupleks sonography femoralis yang di dapat :

ü  AV fistula dari arteri femoralis profunda ke vena femoralis communis kanan

ü  DVT negatif

ü  Arteri pada kedua tungkai normal

            COLOR

           

                   Gambar 3

terlihat adanya hubungan antara arteri femoralis profunda ke vena femoralis communus kanan.

    DOPPLER

                                                Gambar 4

Doppler arteri saat pengambilan di proximal AV fistula, In AV fistula dan Post   AV fistula

 

                  

                                                Gambar 5

                 Doppler vena saat pengambilan  di distal AV F istula

Saran dari dr Klg : Observasi saja Karna tidak ditemukan gangguan arteri dan vena di distal, maka pasien boleh pulang.

10. Kesimpulan

1. AV fistula adalah adanya hubungan antara pembuluh darah arteri dan vena, dan biasanya dapat terjadi akibat puncture pada tindakan kahteterisasi, atau trauma, atau inflamasi.

2.Pada pasien ini A-V fistula terjadi akibat puncture dan pemberian trombolitik. sehingga terjadi  hubungan antara arteri dan vena.

3.Penatalaksanaan pasien ini tergantung pada besar kecilnya AV fistula dan gejala yang  ditimbulkan.