MANAGEMENT OF ANTIKOAGULANT THERAPY

MANAGEMENT OF ANTIKOAGULANT THERAPY

nAtherotrombosis merupakan penyebab kematian terbesar di dunia

nIndonesia diketahui bahwa penyebab kematian serebrovaskuler dan kardiovaskuler adalah sebesar 20,5% dan 70% diantaranya disebabkan oleh trombosis (Depkes (1997))

nTrombosis adalah pembentukan bekuan darah (trombosis) dalam sistem kardiovaskuler,

nbekuan darah terjadi di arteri koroner à serangan jantung

nbekuan darah terdapat di arteri serebral à stroke.

nAntikoagulan mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah dengan cara 

mencegah aksi dari faktor pembekuan.

nAntikoagulan seringkali disebut sebagai pengencer darah,

nEfek dari antikoagulan adalah perdarahan, maka diperlukan pemantauan ketat pada pasien 

yang mendapatkan terapi antikoagulan

Hemostatis

nPenghentian perdarahan setelah pembuluh darah mengalami cidera (trauma).

nHemostasis terjadi melalui beberapa cara:

n1.  Spasme pembuluh darah

n2.  Pembentukan sumbat trombosit

n3.  Pembentukan bekuan darah sebagai hasil   dari pembekuan darah

nProses pembentukan darah  terjadi melalui tiga fase

n1. Pembentukan protrombin

n2. Perubahan protrombin menjadi trombin

n3. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin

Antithrombotic Agents: Mechanism of Action

1.Anticoagulants: prevent clot formation and extension

2.Antiplatelet drugs: interfere with platelet activity

3.Thrombolytic agents: dissolve existing thrombin

Faktor pembekuan :

nI.  Fibrinogen

nII.  Protrombin

nIIITromboplastin jaringan  

nIV.  Kalsium

nV.  Labil 

nVI.  Faktor stabil   

nVIII. Faktor antihemofilik

nIX.  Faktor Chistmas

nX.  Faktor stuart power

nXI.  Plasmatromboplastin

nXII. Faktor Hageman

nXIII.Faktor stabilisasi fibrin

ANTIKOAGULAN

nObat yang digunakan untuk mencegah pembentukan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembentukan darah. 

nTujuan utama dari terapi antiokoagulan :

1.  Mencegah penimbunan fibrin

2.  Mencegah perluasan thrombos  

3.  Mencegah komplikasi tromboemboli

OBAT - OBAT ANTI KOAGULAN

nPenghambat sintesa faktor pembekuan (warfarin)

nAntithrombotic Agents (heparin)

nFibrinolytic Agent

nAntiplatelet Agents 

Warfarin (Coumarin, Coumadin, Panwarfin)

nAdalah antikoagulan oral dan paling sering digunakan, dosis tunggal, bekerja 

menghambat/mengganggu sintesa faktor pembekuan vitamin K dependent (faktor II, 

VII, IX, X). Mencegah pembentukan bekuan dan perluasan tetapi tidak melarutkan 

bekuan.

nIndikasi :

n  Acute myocardial infarction transmural anterior and large inferior wall

n  Atrial fibrilasi

n  Deep Vein Thrombosis Treatment and Prophylaxis

n  Mechanical and prosthetic heart valves

n  Fulomnary embolism treatment and propohylaxis

n  Cardiornyopathies

n  Valvuler heart disease

n  Acute cardioembolic stroke in on hypertensive patients

Kontraindikasi :

nPerdarahan aktif / cenderung perdarahan

nUlkus peptikum aktif

nAneurisma

nPerdarahan serebrovaskuler

nVarises esophagus

nIntoleransi warfarin atau alergi seperti rash akut, diare dan mual

nKehamilan, warfarin dapat melewati plasenta yang menyebabkan teratogenicity 

dan perdarahan janin.

Efek Samping :

nPerdarahan

nNekrosis kulit. Jarang terjadi tapi cukup serius, terjadi pada hari ke tiga sampai 

hari ke delapan.

nSindrom purple toe, biasanya terjadi pada tiga sampai sepuluh minggu setelah 

pemberian terapi. Perlu dipertimbangkan penyebab lain seperti vaskulitis, AMI 

dengan emboli dan diabetes mellitus.

nAlopesia, osteoporesis, gangguan gastrointestinal 

Protombin Time (PT)/INR (International Normalized Ratio)

nPT/INR adalah pemeriksaan darah untuk memonitor terapi warfarin dan untuk menentukan dosis warfarin yang tepat.

nPertama kali minum warfarin pemeriksaan PT/INR dilakukan 2-3 x/minggu, dokter menentukan dosis warfarin yang tepat, selanjuntya cek PT/INR 1-2 x/minggu atau beberapa minggu. Jika nilai INR sudah sesuai dengan nilai yang diharapkan tes dilakukan tiap 3-4 minggu sekali.

nKonsensus Amireican College of Chest Physician’s merekomendasikan target INR 2,5 (Range 2,0-3.0) untuk sebagian besar kondisi, untuk katup mekanik INR 3 (range 2.5-3.5). 

Heparin (Unfractined Heparin)

nMukopolisakarida yang menghambat bekuan darah dengan mengubah protrombin menjadi 

trombin, heparin juga menghambat agregasi platelet oleh trombin. Kerja heparin berlangsung 

kira-kira 1,5 sampai 4 jam. Heparin yang telah disuntikkan akan dihancurkan oleh enzim dalam 

darah yang disebut heparinase. 

nIndikasi :

nPencegahan dan pengobatan gangguan tromboemboli arteri dan vena

nInfark Miokard Akut

nAtrial fibrilasi dengan emboli

nCoronary angioplasty

nKontraindikasi :

nPerdarahan aktif termasuk perdarahan intraserebral

nHipersensitif heparin atau produk daging babi

nHeparin Induced Trombocitopenia (HIT)

nGagal ginjal

nEfek Samping :

nPerdarahan

nAlergi

nHeparin Induced Trombocytopenia (HIT)

Swicth Heparin to warfarin

nGenerally, warfarin can be started on the same day as heparin.

nHeparin should overlap for at least 3 to 4 days or until the INR value is within the 

therapeutic range for two consecutive days before heparin is discontinued.

Low-Molecular-Weight  Heparins (LMWH)

nLMWH

nDeltaparin (fragmin)

nEncxaparin (Lovenox)

nNadroparin (Fraxiparin)

nIndikasi :

nPencegahan tromboemboli

nPengobatan DVT

nAngina tidak stabil dengan non Q miocard infarction

nKontraindikasi :

nPerdarahan

nTrombositopenia

nGagal ginjal

nEfek Samping  : 

   nPerdarahan 

nHematoma pada daerah suntika 

nAlergi 

FIBRINOLITIK

nditujukan untuk melarutkan setiap thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner, 

memperkecil penyumbatan dan juga luasnya infark (Brunner & Suddarth, 

2001).

nIndikasi :

nUsia kurang dari 75 tahun

nOnset < 12 jam sejak mulainya sakit dada khas infark

nEvaluasi segmen ST > 0,1 mV pada dua sandapan atau lebih

nBundle Branch Block / adanya LBB baru

nTidak ada kontraindikasi

nKontraindikasi :

nMutlak :Riwayat stroke perdarahan, neoplasma intrakranial, perdarahan 

internal aktif, diseksi aorta.

nRelatif :Hipertensi yang tidak terkontrol, sedang dalam terapi koagulan, 

trauma baru dalam dua minggu, perdarahan yang tidak terkontrol, perdarahan 

interval tidak termasuk menstruasi, riwayat pemberian atau alergi 

streptokinase sebelumnya, kehamilan, ulkus peptikum aktif.

nEfek SamPing :

     nPerdarahan

nAritmia jantung

nHipotensi

nAlergi

Selektif FibrIN :

nTissue - type Plasminogen Activator (t-PA)

nRecombinan Tissue Plasminogen Activator (r-TPA)

nRecombinan Plasminogen Activator (relaplase-r-PA)

Non Selektif Fibrin

nStreptokinase

nUrikinase

nAnisoglate Plasminogen Streptokinase Aktivator Complex (ASPAC)

r-TPA (recombinant Tissue Plasminogen Activator)

nSebaiknya diberikan sebelum 6 jam

nBerikan bolus 15 mg IV

nLanjutkan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam drip selama 30 menit.

nKemudian 0,50 mg/kgBB (maksimal 35 mg) selama 60 menit.

nTotal dosis < 100 mg

nBerikan heparin IV 5000 ui bolus pada saat bersamaan dengan pemberian r-TPA 

bolus, dilanjutkan dengan pemberian heparin drip. 1000 unit/jam, kemudian dosis 

disesuaikan dengan nilai aPTT.

nCek aPTT 4 jam setelah pemberian heparian (standar pelayanan medik RSJHK 

adalah 12 jam).

Streptokinase

nSebelum pemberian berikan hydrocortisone 100 mg IV sebagai profilaksis dari 

reaksi alergi.

n1.500.000 untuk streptokinase dalam 100 ml Dextrose 5%, diberikan secara IV 3 

ml dan observasi selama 10 menit terhadap tanda anaphylaxis, bronchospasme, 

urtikaria.

nBerikan 97 ml selama 60 menit

nBerikan heparin 12.500 unit, secara subcutan 4 jam setelah  pengobatan 

trombolisis.

nHeparin drip 1000 ui/jam (standar pelayanan medik).

ANTI PLATELET

Antiplatelet Agents : Obat yang menghambat fungsi platelet (sel pembeku darah)

nOral Antiplatelet

nAspirin

nClopidogrel (Plavix)

nTiclopidine (Ticlid)

nIntravenous Antiplatelet

nAbciximab (Reopro)

nEptifibatide (Integrilin)

nTirofiban (Agrastat) 

ASPIRIN

nyang dapat menurunkan adhesi dan agresi platelet dengan cara 

menghambat enzim siklooksigenase sehingga terjadi hambatan 

pembentukan tromboksan A2 dan protaksilin. Tromboksan A2

 merupakan vasokontriktor yang menginduksi pengeluaran granula-

granula intraseluler sehingga terjadi agregasi platelet.

nIndikasi obat antiplatelet :

nInfark miokar akut

nPencegahan trombosis setelah operasi bypass

nMengurangi resiko serangan ulang Transient Ischemic Attack 

(TIA)

nPencegahan stroke akibat atrial fibrilasi (Warfarin 

dikontraindikasikan)

nKontraindikasi :

nPasien dengan gangguan lambung (tukak lambung)

nGangguan perdarahan/perdarahan

nHipersensitif

nEfek samping :

nGangguan lambung seperti mual, muntah, diare, kembung

nUrtikaria biasa terjadi karena sensitive aspirin

nPerdarahan gastrointestinal 

PENGKAJIAN

nKaji adanya riwayat alergi

nKehamilan, antikoagulan dapat menyebabkan problem serius selama 

kehamilan, seperti: lahir cacat, perdarahan pada janin.

nKaji faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko perdarahan · 

nKaji masalah-masalah kesehatan yang baru saja terjadi :

nDemam lebih dari satu atau dua hari

nDiare berat atau terus menerus

nPersalinan

nPerdarahan menstruasi yang abnormal

nPemasangan intrauterine contraceptiver device (IUD)

nPembedahan, termasuk pembedahan yang berhubungan dengan gigi

nPengobatan radiasi

nKaji faktor-faktor predisposisi yang mempengaruhi bekuan darah :

nObesitas

nMerokok

nPembedahan kardiovaskular

nGaya hidup

nAritmia