Search This Blog

Saturday 19 November 2011

MANAGEMENT OF ANTIKOAGULANT THERAPY

MANAGEMENT OF ANTIKOAGULANT THERAPY



nAtherotrombosis merupakan penyebab kematian terbesar di dunia
nIndonesia diketahui bahwa penyebab kematian serebrovaskuler dan kardiovaskuler adalah sebesar 20,5% dan 70% diantaranya disebabkan oleh trombosis (Depkes (1997))
nTrombosis adalah pembentukan bekuan darah (trombosis) dalam sistem kardiovaskuler,
nbekuan darah terjadi di arteri koroner à serangan jantung
nbekuan darah terdapat di arteri serebral à stroke.
nAntikoagulan mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah dengan cara 
mencegah aksi dari faktor pembekuan.
nAntikoagulan seringkali disebut sebagai pengencer darah,
nEfek dari antikoagulan adalah perdarahan, maka diperlukan pemantauan ketat pada pasien 
yang mendapatkan terapi antikoagulan
Hemostatis
nPenghentian perdarahan setelah pembuluh darah mengalami cidera (trauma).
nHemostasis terjadi melalui beberapa cara:
n1.  Spasme pembuluh darah
n2.  Pembentukan sumbat trombosit
n3.  Pembentukan bekuan darah sebagai hasil   dari pembekuan darah
nProses pembentukan darah  terjadi melalui tiga fase
n1. Pembentukan protrombin
n2. Perubahan protrombin menjadi trombin
n3. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin






Antithrombotic Agents: Mechanism of Action
1.Anticoagulants: prevent clot formation and extension
2.Antiplatelet drugs: interfere with platelet activity
3.Thrombolytic agents: dissolve existing thrombin

Faktor pembekuan :
nI.  Fibrinogen
nII.  Protrombin
nIIITromboplastin jaringan  
nIV.  Kalsium
nV.  Labil 
nVI.  Faktor stabil   
nVIII. Faktor antihemofilik
nIX.  Faktor Chistmas
nX.  Faktor stuart power
nXI.  Plasmatromboplastin
nXII. Faktor Hageman
nXIII.Faktor stabilisasi fibrin

ANTIKOAGULAN
nObat yang digunakan untuk mencegah pembentukan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembentukan darah. 

nTujuan utama dari terapi antiokoagulan :
1.  Mencegah penimbunan fibrin
2.  Mencegah perluasan thrombos  
3.  Mencegah komplikasi tromboemboli
OBAT - OBAT ANTI KOAGULAN
nPenghambat sintesa faktor pembekuan (warfarin)
nAntithrombotic Agents (heparin)
nFibrinolytic Agent
nAntiplatelet Agents 


Warfarin (Coumarin, Coumadin, Panwarfin)

nAdalah antikoagulan oral dan paling sering digunakan, dosis tunggal, bekerja 
menghambat/mengganggu sintesa faktor pembekuan vitamin K dependent (faktor II, 
VII, IX, X). Mencegah pembentukan bekuan dan perluasan tetapi tidak melarutkan 
bekuan.
nIndikasi :
n  Acute myocardial infarction transmural anterior and large inferior wall
n  Atrial fibrilasi
n  Deep Vein Thrombosis Treatment and Prophylaxis
n  Mechanical and prosthetic heart valves
n  Fulomnary embolism treatment and propohylaxis
n  Cardiornyopathies
n  Valvuler heart disease
n  Acute cardioembolic stroke in on hypertensive patients

Kontraindikasi :
nPerdarahan aktif / cenderung perdarahan
nUlkus peptikum aktif
nAneurisma
nPerdarahan serebrovaskuler
nVarises esophagus
nIntoleransi warfarin atau alergi seperti rash akut, diare dan mual
nKehamilan, warfarin dapat melewati plasenta yang menyebabkan teratogenicity 
dan perdarahan janin.
Efek Samping :
nPerdarahan
nNekrosis kulit. Jarang terjadi tapi cukup serius, terjadi pada hari ke tiga sampai 
hari ke delapan.
nSindrom purple toe, biasanya terjadi pada tiga sampai sepuluh minggu setelah 
pemberian terapi. Perlu dipertimbangkan penyebab lain seperti vaskulitis, AMI 
dengan emboli dan diabetes mellitus.
nAlopesia, osteoporesis, gangguan gastrointestinal 





Protombin Time (PT)/INR (International Normalized Ratio)
nPT/INR adalah pemeriksaan darah untuk memonitor terapi warfarin dan untuk menentukan dosis warfarin yang tepat.
nPertama kali minum warfarin pemeriksaan PT/INR dilakukan 2-3 x/minggu, dokter menentukan dosis warfarin yang tepat, selanjuntya cek PT/INR 1-2 x/minggu atau beberapa minggu. Jika nilai INR sudah sesuai dengan nilai yang diharapkan tes dilakukan tiap 3-4 minggu sekali.
nKonsensus Amireican College of Chest Physician’s merekomendasikan target INR 2,5 (Range 2,0-3.0) untuk sebagian besar kondisi, untuk katup mekanik INR 3 (range 2.5-3.5). 


Heparin (Unfractined Heparin)

nMukopolisakarida yang menghambat bekuan darah dengan mengubah protrombin menjadi 
trombin, heparin juga menghambat agregasi platelet oleh trombin. Kerja heparin berlangsung 
kira-kira 1,5 sampai 4 jam. Heparin yang telah disuntikkan akan dihancurkan oleh enzim dalam 
darah yang disebut heparinase

nIndikasi :
nPencegahan dan pengobatan gangguan tromboemboli arteri dan vena
nInfark Miokard Akut
nAtrial fibrilasi dengan emboli
nCoronary angioplasty

nKontraindikasi :
nPerdarahan aktif termasuk perdarahan intraserebral
nHipersensitif heparin atau produk daging babi
nHeparin Induced Trombocitopenia (HIT)
nGagal ginjal

nEfek Samping :
nPerdarahan
nAlergi
nHeparin Induced Trombocytopenia (HIT)

Swicth Heparin to warfarin
nGenerally, warfarin can be started on the same day as heparin.
nHeparin should overlap for at least 3 to 4 days or until the INR value is within the 
therapeutic range for two consecutive days before heparin is discontinued.

Low-Molecular-Weight  Heparins (LMWH)

nLMWH
nDeltaparin (fragmin)
nEncxaparin (Lovenox)
nNadroparin (Fraxiparin)
nIndikasi :
nPencegahan tromboemboli
nPengobatan DVT
nAngina tidak stabil dengan non Q miocard infarction
nKontraindikasi :
nPerdarahan
nTrombositopenia
nGagal ginjal
nEfek Samping  : 
   nPerdarahan 
nHematoma pada daerah suntika 
nAlergi 

FIBRINOLITIK
nditujukan untuk melarutkan setiap thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner, 
memperkecil penyumbatan dan juga luasnya infark (Brunner & Suddarth, 
2001).
nIndikasi :
nUsia kurang dari 75 tahun
nOnset < 12 jam sejak mulainya sakit dada khas infark
nEvaluasi segmen ST > 0,1 mV pada dua sandapan atau lebih
nBundle Branch Block / adanya LBB baru
nTidak ada kontraindikasi
nKontraindikasi :
nMutlak :Riwayat stroke perdarahan, neoplasma intrakranial, perdarahan 
internal aktif, diseksi aorta.
nRelatif :Hipertensi yang tidak terkontrol, sedang dalam terapi koagulan, 
trauma baru dalam dua minggu, perdarahan yang tidak terkontrol, perdarahan 
interval tidak termasuk menstruasi, riwayat pemberian atau alergi 
streptokinase sebelumnya, kehamilan, ulkus peptikum aktif.
nEfek SamPing :
     nPerdarahan
nAritmia jantung
nHipotensi
nAlergi


Selektif FibrIN :
nTissue - type Plasminogen Activator (t-PA)
nRecombinan Tissue Plasminogen Activator (r-TPA)
nRecombinan Plasminogen Activator (relaplase-r-PA)
Non Selektif Fibrin
nStreptokinase
nUrikinase
nAnisoglate Plasminogen Streptokinase Aktivator Complex (ASPAC)

r-TPA (recombinant Tissue Plasminogen Activator)
nSebaiknya diberikan sebelum 6 jam
nBerikan bolus 15 mg IV
nLanjutkan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam drip selama 30 menit.
nKemudian 0,50 mg/kgBB (maksimal 35 mg) selama 60 menit.
nTotal dosis < 100 mg
nBerikan heparin IV 5000 ui bolus pada saat bersamaan dengan pemberian r-TPA 
bolus, dilanjutkan dengan pemberian heparin drip. 1000 unit/jam, kemudian dosis 
disesuaikan dengan nilai aPTT.
nCek aPTT 4 jam setelah pemberian heparian (standar pelayanan medik RSJHK 
adalah 12 jam).
Streptokinase
nSebelum pemberian berikan hydrocortisone 100 mg IV sebagai profilaksis dari 
reaksi alergi.
n1.500.000 untuk streptokinase dalam 100 ml Dextrose 5%, diberikan secara IV 3 
ml dan observasi selama 10 menit terhadap tanda anaphylaxis, bronchospasme
urtikaria.
nBerikan 97 ml selama 60 menit
nBerikan heparin 12.500 unit, secara subcutan 4 jam setelah  pengobatan 
trombolisis.
nHeparin drip 1000 ui/jam (standar pelayanan medik).

ANTI PLATELET
Antiplatelet Agents : Obat yang menghambat fungsi platelet (sel pembeku darah)
nOral Antiplatelet
nAspirin
nClopidogrel (Plavix)
nTiclopidine (Ticlid)
nIntravenous Antiplatelet
nAbciximab (Reopro)
nEptifibatide (Integrilin)
nTirofiban (Agrastat) 

ASPIRIN

nyang dapat menurunkan adhesi dan agresi platelet dengan cara 
menghambat enzim siklooksigenase sehingga terjadi hambatan 
pembentukan tromboksan A2 dan protaksilin. Tromboksan A2
 merupakan vasokontriktor yang menginduksi pengeluaran granula-
granula intraseluler sehingga terjadi agregasi platelet.
nIndikasi obat antiplatelet :
nInfark miokar akut
nPencegahan trombosis setelah operasi bypass
nMengurangi resiko serangan ulang Transient Ischemic Attack 
(TIA)
nPencegahan stroke akibat atrial fibrilasi (Warfarin 
dikontraindikasikan)
nKontraindikasi :
nPasien dengan gangguan lambung (tukak lambung)
nGangguan perdarahan/perdarahan
nHipersensitif
nEfek samping :
nGangguan lambung seperti mual, muntah, diare, kembung
nUrtikaria biasa terjadi karena sensitive aspirin
nPerdarahan gastrointestinal 

PENGKAJIAN
nKaji adanya riwayat alergi
nKehamilan, antikoagulan dapat menyebabkan problem serius selama 
kehamilan, seperti: lahir cacat, perdarahan pada janin.
nKaji faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko perdarahan · 
nKaji masalah-masalah kesehatan yang baru saja terjadi :
nDemam lebih dari satu atau dua hari
nDiare berat atau terus menerus
nPersalinan
nPerdarahan menstruasi yang abnormal
nPemasangan intrauterine contraceptiver device (IUD)
nPembedahan, termasuk pembedahan yang berhubungan dengan gigi
nPengobatan radiasi
nKaji faktor-faktor predisposisi yang mempengaruhi bekuan darah :
nObesitas
nMerokok
nPembedahan kardiovaskular
nGaya hidup
nAritmia